Dominique Vimeney

I  LE LIEN DE L'INTERVENTION AVEC LA CHARTE

Dans la charte au niveau de l'axe de la formation personnelle il est écrit : (je cite la charte)

• Il est requis qu'une formation en soins psychiatriques permette de comprendre la relation de soins. C'est-à-dire les éléments de l'interrelation soignant soigné et des relations entre soignants.
• Il s'agit donc de comprendre le sens des conduites transférentielles qui détermine les démarches du patient auprès du soignant; et de comprendre aussi comment ce dernier agit à l'égard du patient par des contre-attitudes et un contre-transfert. Cette connaissance des implications de la relation soignant-soigné vécue dans le double courant de malade vers l'infirmier et des réponses de celui-ci en direction du malade est indispensable à la pratique des soins.

En lien avec la charte, il me semble que dans la pratique les réunions de régulation ont justement pour objet de comprendre entre autres les implications de la relation soignant-soigné.

Il y a trois ans, j'ai été confronté à une expérience de régulation et j'ai choisi de vous exposer mes réflexions autour de trois questions.

• Pourquoi avons nous eu besoin à moment donné d'introduire dans notre travail des réunions de régulation?
• Comment ces réunions ont-elles été mises en place?
• En quoi elles nous ont aidés ?

Je vais donc vous exposer les différentes étapes de la mise en place de ces réunions en essayant de montrer comment la régulation peut dans la pratique contribuer aux soins psychiatriques.

II PRESENTATION DU LIEU DE SOIN

En 1992, un nombre important d'enfants en grande difficulté ne pouvaient pas bénéficier des soins dont ils avaient besoin au Centre Médico Psychologique Infantile surchargé par des demandes de consultation et par des prises en charges thérapeutiques.

Le manque de place dans les institutions adaptées à ces pathologies et le fait que ces enfants avaient besoin d'une prise en charge institutionnelle importante ont amené l'équipe du C.M.P.I. à faire un projet pour la création d'un Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel.

Ce C.A.T.T.P. devait fonctionner à mi-temps.

Il y a donc trois ans, en 1994, j'ai été chargé avec une collègue infirmière de mettre en place le Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel pour enfants sous la responsabilité médicale du C.M.P.I.

Les enfants que nous devions prendre en charge avaient entre 4 et 14 ans.

Ils présentaient des pathologies très diverses: psychoses, névroses, dysharmonies graves...

Nous avons écrit un projet de fonctionnement dans lequel nous décrivions les principaux axes de notre travail:

• en direction des enfants lors de leurs prises en charge dans les groupes
• en direction des parents lors d'entretiens
• en direction des partenaires sociaux, médicaux, éducatifs lors de rencontres régulières.

Nous avions prévu aussi un certain nombre de réunions dont une réunion institutionnelle et des temps de recherche théorique. Bien entendu, nous demandions les locaux et le personnel adaptés à ce projet. En effet, la prise en charge de ces enfants, de leurs parents et le travail avec les partenaires sociaux que cela supposait nous paraissait difficilement gérable à deux soignants. D'autre part, nous ne pouvions utiliser que le bureau infirmier du C.M.P.I. pour travailler.

Malgré le manque de moyen, nous avons créé les uns après les autres plusieurs groupes thérapeutiques mais au bout d'un an et demi, nous nous sommes sentis débordés.

Tout notre temps de travail était occupé par l'animation des groupes thérapeutiques, par les rendez-vous avec les parents, par les rendez-vous avec les enseignants, par les prises de notes mais nous n'avions pas de temps institué pour penser le travail.

Cet enchaînement d'actes donnait un sentiment de satisfaction car nous assurions nos missions, c'est à dire que nous prenions en charge les enfants, mais en même temps, ce travail nous semblait dérisoire car semaines après semaines, nous étions confrontés aux mêmes situations.

La plupart des enfants répétaient sans cesse les même actes et paroles sans que nos interventions leur permettent de modifier leurs attitudes et leurs comportements.

Nous avions l'impression d'être dans la répétition, nos actes et paroles semblaient tout à fait inefficaces et nous faisions un constat d'échec et d'impuissance comme si nous n'avions pas de prise sur les événements.

Par exemple, Claire jouait des scénarios toujours identiques dans lesquels elle était une petite fille rejetée et abandonnée dans un hôpital, ou bien elle était une mère qui empoisonnait son bébé, le jetant à terre en disant qu'il était irrécupérable ...

Ou encore Fabrice placé en foyer depuis un an qui se sentait abandonné et rejeté par ses parents et qui exprimait ses angoisses psychotiques par des attitudes violentes, des fugues, des grossièretés ...

Nous ne pouvions recevoir les parents qu'une fois par trimestre et nous nous sentions bien peu thérapeutiques face aux plaintes qu'ils nous adressaient, contestant par exemple la pathologie de leur enfant et exprimant leur désir d'une scolarité normale pour lui.

Nous passions d’un groupe à l'autre sans jamais relier les éléments de travail, sans les analyser suffisamment, nous n'avions aucune perspective de travail, nous subissions les événements.

III LA DEMANDE DE REGULATION

Nous avons donc fait une demande pour obtenir des réunions de régulation mais nous ne prenions pas le temps de trouver quelqu'un pour travailler avec nous.

Pourtant, quelques mois plus tard, l'équipe du C.M.P.I. à laquelle nous appartenons par ailleurs, nous demandait de prendre en charge huit préadolescents qui étaient encore sans soins.

Cette charge de travail supplémentaire nous paraissait bien compliquée à gérer dans la mesure ou nous avions I'impression d'être débordés et inefficaces dans nos prises en charge.

Avant de créer 2 groupes thérapeutiques supplémentaires pour accueillir ces enfants, nous avons pu grâce à l'aide du surveillant chef du secteur, mettre en place les réunions de régulation.

Nous avions comme postulat de départ que des enfants en situation de soins pouvaient nous adresser leur souffrance sous diverses formes: paroles, attitudes, violence verbale, passage à l'acte ...

De ce chaos pulsionnel qui nous était adressé, nous devions en extraire du sens pour chaque enfant et par là l'aider à organiser ses pensées, l'aider à se situer en tant que sujet de son histoire capable de relation symbolisée.

Or, nous étions dans l'incapacité de donner un sens aux actes et aux paroles des enfants qui puissent les aider à élaborer en pensée les éléments conflictuels de leur histoire.

Le projet des réunions de régulation était de pouvoir donner du sens à ce que les enfants faisaient dans les groupes. Nous souhaitions repérer en régulation les relations transférentielles et en comprendre le sens.

En effet, pendant les groupes, les enfants nous faisaient jouer le rôle de leurs parents ou de parents imaginaires en répétant avec nous des comportements et des attitudes qu'ils ont chez eux, en projetant sur nous des idées et des intentions que nous n'avions pas.

Nous avons donc fait appel à un psychologue d'un service adulte qui a accepté de travailler avec nous car il nous paraissait important que ce tiers soit extérieur à l'équipe, pour pouvoir nous dégager du contexte institutionnel et garder le soin au centre de nos préoccupations.

Nous devions nous rencontrer une fois tous les 15 jours pendant lh3O.

IV EN OUOI LA REGULATION NOUS A AIDE

Très vite, lors des réunions de régulation, notre réflexion à du se porter sur le projet de fonctionnement du C.A.T.T.P., sur nos objectifs de travail avec les enfants, sur la façon dont étaient posées les indications.

Nous prenions les enfants parce qu'on nous les adressait. Les uns en attente de placement, les autres en bout de thérapie, certains sans projet ... Ils étaient là, avec nous et avec leur histoires, et le fait de réfléchir aux enfants devant un tiers nous confrontait parfois à un vide de pensée car nous connaissions mal ou du moins pas assez leur histoire. Cela nous amenait à être par la suite plus curieux et plus attentif lors de l'étude des dossiers et lors des entretiens avec les parents. Ainsi pendant les groupes, nous étions plus imprégnés de l'histoire des enfants, nos interventions nous semblaient plus pertinentes et aidaient les enfants à faire un lien entre ce qu'ils vivaient chez eux ou à l'école et ce que nous faisions en groupe.

Nous pouvons théoriser le cadre de travail et en fonction des besoins des enfants, nous avons pu modifier le dispositif thérapeutique pour l'adapter à leur pathologie en réfléchissant devant un tiers à ce qu'il est nécessaire d'imposer sans être dans la toute puissance.

Par exemple: nous avons récemment enlevé des jouets, que nous utilisons comme médiateur, dans la pièce d'activité pour un groupe composé d'enfants psychotiques parce qu'ils papillonnaient de jouets en jeu éducatifs sans investir vraiment une activité. Nous avons structuré le groupe en plusieurs séquences et sélectionné plusieurs espaces et activités afin de diminuer leur angoisse devant le trop grand nombre de jeux, afin de les guider pour les aider à se repérer dans le temps et dans l'espace parce qu'ils étaient dans l'indifférenciation, dans le morcellement et l'éclatement.

Nous avons réfléchi aux objectifs thérapeutiques de chaque groupe à partir des enfants qui les composent. En régulation, nous pouvons reprendre ce que nous adressent les enfants, nous avons la possibilité de dire ce que nous ressentons avec tel ou tel enfant, quel type de situation nous supportons mal, évaluer quand nous pensons être thérapeutiques et quand nous ne le sommes pas. Cela nous permet d'interroger les réponses et les attitudes que nous avons pendant les groupes thérapeutiques d'en imaginer d'autres plus appropriés et par la suite de les expérimenter.

De même nous n'avions que peu d'expérience dans le travail avec les parents. La réflexion que nous avons eu en régulation à pu désamorcer des éléments contre transférentiels avec les parents et nous avons pu trouver une voie de travail possible avec eux.

Tous les trois mois, nous recevions les parents. Que faire de ces rencontres trimestrielles ? Nous ne souhaitions pas en faire seulement un temps "écoute, mais plutôt un moyen possible pour que la dynamique familiale puisse se modifier. Entre l'illusion du "tout est possible" et le sentiments d’abattement du "cela ne sert à rien", nous avons trouvé à nous situer grâce à la réflexion.

Je pense à Virginie à qui la mère racontait que son père était décédé alors qu'il vivait ailleurs. Pendant les groupes Virginie nous parlait de son père qui lui manquait et qu'elle aimerait rejoindre. Elle semblait coincée entre notre discours collé à réalité et ce que lui racontait sa mère et quand un jour elle fit une fugue, nos sentiments naviguaient entre la culpabilité de n'avoir pas su la retenir, la colère contre sa mère qui lui racontait des histoires, l'envie de mettre un verrou pour empêcher les enfants de sortir ...

Après avoir exprimé en régulation nos sentiments, nous avons décidé de recevoir la maman pour l'aider à parler avec sa fille. En fait, pendant l'entretien et en présence de Virginie, la maman finit par dire qu'elle ne savait pas comment dire la vérité. Plus tard, lors des groupes thérapeutiques, Virginie s'est mise à parler plus facilement de sa place au sein de sa famille, nous parlant sans confusion de son beau-père et de son père qui lui manquait. Il nous a semblé qu'elle était prête pour commencer une psychothérapie.

V UN EXEMPLE

J'aimerai vous présenter un exemple de travail en groupe dans lequel la réunion de régulation nous a particulièrement aidé. Ce groupe que nous avons appelé atelier collage est composé de 4 préadolescents très inhibés ( 2 filles et 2 garçons) âgés de 9 à 14 ans présentant des pathologies de types dysharmoniques avec des éléments psychotiques pour deux d'entre eux. Tous les quatre avaient déjà plusieurs années de suivi thérapeutique (thérapie, groupes thérapeutiques). Nous étions trois à intervenir dans ce groupe car depuis peu, une collègue infirmière était venue renforcer notre duo. Mes deux collègues animaient l'atelier et j'étais observateur.

Nous avons proposé aux enfants d'inventer des histoires avec des images qu'ils devaient coller sur des feuilles après les avoir découpées dans des revues que nous tenions à leur disposition. Cet atelier avait lieu tous les mercredi matin pendant lh.

Avant de les prendre en charge, nous avions parlé des enfants en équipe au C.M.P.I.

Puis à partir de ce que nous avons perçu de la pathologie des enfants nous avons écrit un projet de groupe comprenant la description du cadre de travail et les objectifs de soins pour les enfants.

Ensuite, nous les avons reçus pendant une trentaines de minutes en entretien avec leurs parents ou leur famille d'accueil pour leur proposer le soin.

Très vite, nous nous sommes sentis impuissants à aider ces enfants. Les enfants étant très inhibés, leurs productions nous paraissaient pauvres, ils ne parlaient pratiquement pas dans le groupe et nos essais de stimulation n'aboutissaient à rien.

Au fil des séances, rien ne semblait bouger, les enfants étaient toujours aussi inhibés et les histoires quels produisaient nous paraissaient très banales.

Au bout de quelques séances, nous avons fait un constat d'échec mais nous proposions toujours des solutions pour aider les enfants à parler et à produire.

Au bout de trois mois de fonctionnement, nous avons abordé nos difficultés dans les réunions de régulation.

Il a fallu 2 séances pour y voir plus clair. Nous nous sommes rendus compte que malgré le manque de dynamisme, les enfants travaillaient, avaient tous des relations transférentielles importantes avec chacun de nous. Qu'ils nous utilisaient pour parler de leur problèmes chacun à leur façon.

En analysant ce qui a pu se passer, il me semble qu'en faisant le projet de l'atelier, nous avions élaboré un atelier idéalisé mais dans la pratique nous nous sommes confrontés à la réalité. Par leur manque de dynamisme à chacune de nos interventions, les enfants nous renvoyaient le fait que nous n'avions pas fait un bon projet, que nous ne savions pas nous occuper d'eux et nous pensions être de mauvais soignants.

Ainsi, la régulation nous a permis de prendre conscience de nos attentes par rapport à l'atelier. Nous avons pu ainsi renoncer au soin idéalisé que nous avions élaboré et investir le temps présent et la réalité. La régulation nous a aidé à réduire l'écart entre l'imaginaire et le réel.

Nous n'avions pas supporté la désillusion entre la façon dont on imagine le fonctionnement d'un groupe et la façon dont il s'est mis à fonctionner réellement.

Un autre élément est apparu lors des réunions de régulation. Nous demandions beaucoup aux enfants : parler, couper, assembler, coller, raconter et nous avions l'impression de ne rien donner en échange d'où un sentiment de culpabilité qui était né en nous. Nous avons du renoncer à trop vouloir aider les enfants et nous contenter de les aider comme ils le souhaitaient.

Ainsi, nous avons pu renoncer au soin idéal en laissant les enfants produiront à leur rythme sans trop les stimuler, nos attentes étant plus en rapport avec les possibilités des enfants.

Dans ce groupe, Victor était un enfant de 14 ans abandonnique et placé en famille d'accueil qui semblait avoir une relation très forte avec une infirmière. Il cherchait à attirer son attention en rapportant des anecdotes de ses week-ends, intervenait si un autre enfant s'adressait à Sylviane, vantait ses prouesses à la chasse, lui demandait de l'aide... Par contre, avec Karine, il prenait une attitude très scolaire comme si il était à l'école essayant de faire plaisir, essayant de paraître conforme à ses demandes, il vérifiait si il n'y avait pas de faute d'orthographe, disait qu'il faisait des erreurs ...

Lors d'une séance, Victor avait préparé chez lui des images, les avait découpées pour les amener dans le groupe afin de les coller et faire une histoire qui parlait de chasse.

Or, ce jour là Sylviane était absente et c'est Karine qui animait l'atelier lui demandant "qu'est-ce-que tu viens faire ici si tu fais le travail chez toi?"

Lors d'un entretien plusieurs semaines après, et en présence de sa gardienne, il exprime le fait d'avoir été vexé parce qu'il n'avait pas fait la bonne réponse au travail de groupe en préparant chez lui les images à coller, et dit qu'il ne veut plus venir au collage.

Que s'était-il passé? Nous avons essayé de le comprendre en réunion de régulation. Nous avons pensé que Victor en préparant chez lui un collage avait beaucoup investi le travail que nous lui proposions et qu'il souhaitait faire un cadeau à Sylviane.

Mais Sylviane était absente ce jour là et Victor se retrouvait en situation d'abandon comme plusieurs années auparavant, quand il avait été abandonné par sa mère.

Karine l'a accueilli au collage en lui disant qu'il n'était pas conforme à ce qu'elle attendait de lui comme sa gardienne l'ayant recueilli quelques années plus tôt mettait au premier plan les aspects éducatif et scolaire pour Victor.

Il avait investi Sylviane sur un plan affectif et Karine sur un plan éducatif mais en fait, c'est sur ces relations transférentielles que se sont étayées les différentes identifications qui ont aidées Victor à construire sa personnalité.

Quand à moi, j'étais observateur dans l'atelier, investit de diverses façons selon les jours, voyeur de service ou juge arbitre ou encore le père absent ou du moins celui qui laisse faire. Lors de l'entretien j'étais présent et quand Victor a dit qu'il ne voulait plus venir, je lui ai dit que c'était d'accord, qu'on ne pouvait pas l'obliger à venir qu'il faisait comme il voulait. Je cherchais surtout à ne pas trop intervenir, à me réfugier derrière ma position d'observateur du moins de ce que j'imaginais à ce moment là de ce que devait être ma position d'observateur.

Peut-être y avait-il d'autres choses à proposer ? Interroger ce qu'il voulait mettre à la place de ce groupe.?. Qu'est-ce qu'il ferait de ce départ ?

Ainsi, chacun s'est situé d'une manière différente autour de Victor, à moins que Victor ait investit chacun de nous selon ses besoins et ces deux investissements permettent l'interrelation soignant soigné.

VI CONCLUSION

En conclusion, j'aimerai dire que les réunions de régulation nous ont permis d'interroger nos actes, les faits, les solutions et les positions que nous prenions en tant que soignant envers des enfants. Cette interrogation, cette mise à distance devant un tiers qui est garant du cadre relativise nos décisions et permet d'élaborer d'autres réponses saignantes que nous pouvons utiliser à l'occasion de futures rencontres. Les réunions de régulation permettent de théoriser la pratique et &élaborer nos expériences. Ainsi s'établi un système de va et vient entre la pratique et la réflexion.

Ces réunions nous ont permis d'accepter de ne pas apporter la solution qui est sensée tout résoudre. Elles nous permettent de comprendre qu'un enfant en fonction de son histoire utilise chacun de nous. Aucun soignant n'a de lien privilégié avec lui, mais c'est l'ensemble du tissu relationnel qu'il a créé qui va donner du sens et être thérapeutique. Elles nous aident à accepter l'échec, à ne pas être tout le temps bon soignant.

Pour conclure, il me semble important de dire que les réunions de régulation ne sont pas magiques, qu'elles ne vont pas tout régler et faire du soin à elles seules, qu'il y a le temps du soin et le temps de l'analyse des interrelations soignants soignés.