Assises nationales des infirmiers en psychiatrie et en santé mentale Version imprimable de http://psyassises.free.fr/index.php3?txt=&ass=7&id=5 |
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BORDEAUX le 19/11/2005 Du fait humain au fait psychiatrique | |
Intervention de Christiane VanderkamJe vais vous proposer soit des questions soit des points de repères, pour voir comment on peut travailler ensemble cette question : « Quelle formation complémentaire pour les infirmiers exerçant en santé mentale ? »Bien évidemment, cette question « quelle formation » est très liée à :
Dans un premier temps, c'est pour interroger ce contexte général d'exercice et de formation que je vous propose d'avoir bien en tête ce qui a été rappelé tout à l'heure, le contexte de pénurie et d'économie, qui introduit et qui développe des inégalités croissantes entre les types de pathologies et les types de prises en charge avec ce que l'on sait des conséquences prévisibles car nous avons déjà connu de tels contextes : c'est automatiquement le secteur de la santé mentale et de la maladie mentale qui est le plus touché. Le deuxième point, c'est la multiplication de nouveaux métiers dans le médico-social et la prise en compte du bénévolat qui aboutissent à un tronçonnage des espaces jusqu'alors clairement définis, accompagnés d'un tronçonnage bien évidemment des prises en charge. La question de l'introduction de la Validation des Acquis de l'Expérience (VAE), déjà mise en uvre pour les aides soignantes à partir de maintenant, et prévue pour les infirmiers fin 2006. Cette VAE interroge sur la place de la formation, sur la question de la valeur des diplômes, avec le risque de survaloriser lexpérience et les savoirs-faire au détriment de la formation, le risque dintroduire des différences de niveau de diplômes. On est là tout à fait dans la question de la marchandisation de la formation développée par le libéralisme. Et cela nécessiterait que lon élabore ensemble sur la question de la différence entre reconnaissance de qualification et système par compétences. On peut penser que le système par compétences introduit justement une dérégulation sociale avec un risque de régulation sauvage du patronat, cest-à-dire que, là, on est vraiment dans la « formation marchandise ». C'est donc la question du transfert de compétences, déjà expérimentée depuis plus dun an, qui maintenant se formalise sous forme de délégation dun métier à un autre ; cest-à-dire linfirmière qui assure une partie du travail médical, laide-soignante qui assure une partie du travail infirmier À ce propos, je ne sais pas si vous avez vu les derniers communiqués de lAPM, mais, tout récemment puisque cétait la semaine dernière, le ministre de la Santé vient de décider dadapter, dans le cadre européen, le cadre de lexercice professionnel et donc celui de la formation pour plusieurs professions paramédicales dont les infirmiers. Le principe fondamental de cette réforme est celui, je cite : « de la mise en uvre de parcours universitaires qui permettent dallier à la qualité de la formation théorique et pratique, le bénéfice des équivalences, des passerelles inter-professionnelles, dune formation à et par la recherche. Le principe de fond est le principe de délégation des tâches. » Et cela se fera dans le cadre de procédures universitaires dhabilitation. Petite conclusion : on voit bien que le contexte actuel, est celui d'une multiplication des niveaux de diplômes et de formations et, petit clin dil à 1988, je vous rappelle quen 88, quand ce qui se passe aujourd'hui avec la réforme de la formation des aides-soignants a été tentée pour la formation infirmière, cest-à-dire quand Mme Barzach, à lépoque ministre de la Santé, avait voulu baisser le niveau de recrutement dans les écoles dinfirmières, cest ça qui a fait que 100 000 infirmières en France se sont levées et on dit : Non ! nous voulons un maintien dune qualité de formation pour une qualité des soins infirmiers. Comment aborder la question de la formation en psychiatrie aujourdhui ?Marie-Paule Périer la dit dans son introduction : le pire des dangers, ce serait de gommer lhistoire. Beaucoup de choses ont été écrites. En particulier, je vous invite à relire un certain nombre danalyses que le Collectif national de mobilisation en psychiatrie avait sorties à lépoque : parce que, si vous vous souvenez du débat qui a traversé la profession, cétait un débat entre spécificité ou spécialisation. Et, en fait, nous ne sommes jamais arrivés vraiment à nous mettre daccord au niveau professionnel, car les différentes centrales syndicales et associations ont toujours été beaucoup plus polarisées par la défense dintérêts plus généraux que par la prise en compte des besoins réels en soins psychiatriques. D'où, je vous invite à rayer, à gommer, ce terme de spécificité qui continue à être utilisé quand il sagit de ne pas reconnaître la particularité du travail infirmier en psychiatrie ; car ce terme de spécificité est aujourdhui utilisé de nouveau, par rapport à ce qui se discute, contre la spécialisation pour les infirmiers en psychiatrie. Par rapport à cela, ce quil faut comprendre, cest que dans la contexte actuel, la seule réalité possible, cest la spécialisation. Il ny en a pas dautre. Cest dailleurs le statut que lEurope reconnaissait aux infirmiers en psychiatrie, elle la écrit Intervention inaudible La question de lharmonisation au niveau européen sest posée autour des recommandations de 86 pour les formations infirmières en psychiatrie, et ce projet a ensuite été abandonné. Mais en fait, elles ont imprégné les choix qui ont été faits en 77 et, il faut le dire, en 77 nous navions pas conscience, au niveau de la profession, de limportance de cette question de lEurope. Il y a eu quelques articles, en particulier dHorassius et dautres, qui justement ont mis en garde la profession et le milieu de la santé mentale sur cette question. Mais cest vrai que personne navait notion du poids quallaient prendre les directives européennes, directives qui, je le rappelle de suite, ne sont jamais venues den haut mais ont toujours été faites avec la participation des États ; la France, notamment, qui avait alors un poids tout à fait particulier. Et donc, il suffisait que le gouvernement français à lépoque, et puis quand on a fait la mobilisation, etc. reconnaisse que les infirmiers de secteur psychiatrique avaient une formation équivalente en qualité aux normes européennes pour que nous soyons reconnus dans les directives. En fait, tout le monde sest opposé à cette solution, sauf les infirmiers et ceux qui les ont soutenus, qui se sont mobilisés. Aujourdhui, il y a un débat portant sur une modalité de diplôme en Y, dans le contexte de la mise en place de la LMD. À mon avis, cela reste très problématique et je vous invite, là aussi, à ne pas prendre des vessies pour des lanternes. Cest très problématique car je ne vois pas comment on va faire entrer 3 600 heures de formation en trois ans de rythme universitaire. Là, il y a un problème par rapport aux normes européennes, et les formules qui sont avancées ne sont pas des formules de spécialisation dinfirmier en santé mentale mais des formules dinfirmières cliniciennes qui seraient spécialisées dans tous les domaines de la santé, cest-à-dire diabétologie, cardiologie, urologie, jen passe et des meilleures et là-dedans, il y aurait santé mentale, ce qui nest pas du tout la même chose. Alors, comment lIFSI sest-il positionné par rapport à tout ça et comment nous continuons à nous positionner ? Vous le savez, mais je vais aller très vite, dès 99 nous avons monté un projet de formation complémentaire équivalent à une spécialisation normes européennes, cest-à-dire équivalent à 1500 heures de formation avec 750 heures de théorie, le reste de pratique, dans le cadre de la formation continue. Cela voulait dire que les stages, ou ce qui équivaut aux stages, se traduisent par les temps où les stagiaires en formation sont sur leur lieu dexercice professionnel, mais avec des objectifs à remplir, réinsérés dans la trajectoire de formation, etc. Il sagissait pour nous, et il sagit toujours pour nous, dune position éthique et stratégique qui consiste, en fait, à faire vivre les choses pour faire avancer la réalité. Nous pensons quà un moment donné, il faut quil y ait des expériences et des mises en uvre de ce que peut donner la spécialisation pour que cela rende accessible et crédible cette question bien plus largement autour de nous. Il sagissait donc de faire faire lexpérience à des professionnels en pensant que les effets de fond dune formation ont toujours des répercussions de fond dans les services, dans les institutions, etc. Donc, avec ce projet, démarré en 99, mis en uvre pour la première fois à partir de 2002, nous avons une expérience de deux promotions sur trois années qui se sont succédées. Entre temps, vous le savez, il y a eu ces nouvelles orientations en termes de formation dadaptation à lemploi que nous navons pas pu laisser de côté, et vis-à-vis desquelles nous nous sommes positionnés de la façon suivante : nous continuons à occuper le terrain de la spécialisation en maintenant notre formation complémentaire même si nous lavons un petit peu réaménagée pour quelle puisse en partie entrer dans ce cadre. En même temps, nous occupons le terrain de la formation dadaptation à lemploi et de la formation au tutorat, parce que nous pensons que beaucoup de débats vont se mener par ce biais là, et que les institutions, de fait, vont être confrontées à la réalité de ces deux types de formation. Cela ne peut quentraîner une demande et une concrétisation de ce que peut être une vraie formation de spécialisation en santé mentale. Au niveau de la Région, cest vrai que cest bien parti puisque cest parti sous la forme dun travail régional entre IFSI, qui risque davoir des effets de structuration et de construction au niveau régional dune réflexion sur les contenus nécessaires de formation pour travailler en psychiatrie. Mais nous pensons que cela ne peut pas être quau niveau régional et que, peut-être ce serait à voir aujourdhui, une des initiatives qui serait à imaginer en lien avec ces Assises, ce serait de voir quels relais et quelles structures on pourrait imaginer au niveau national, et peut-être au niveau européen mais commençons par le niveau national. Quelles structures permettraient de mener très concrètement ce débat aujourdhui sur la question de ladaptation et sur la spécialisation ? Je vais de suite laisser la parole à Jean-Yves Casaux, parce que ce qui maurait intéressée, compte tenu de la présence de stagiaires de la formation complémentaire, cest quils sexpriment. Il y ici des formateurs de lIFSI, cela aurait été intéressant quils sexpriment aussi. Jai en tête énormément de choses que jaurais aimé échanger avec vous, nées par exemple du dernier bilan que jai eu hier avec des étudiants de deuxième année et qui pour moi, dune façon très concrète, pose la question de comment on construit pédagogiquement un projet de formation pour préparer des étudiants et des professionnels à exercer en santé mentale. Comment, dans le cadre de la formation initiale, ne pas tomber dans le guêpier de ces modules séparés, etc. et faire en sorte que le travail de fond, en terme de position professionnelle tel quon le travaille à travers les modules de psychiatrie, soit travaillé beaucoup plus largement dans lensemble de la formation pour que lespace psychiatrique ne soit pas une verrue dans un processus de formation, mais imprègne vraiment la construction dune position professionnelle ? Je terminerai simplement en disant que cest une question qui me tient extrêmement à cur parce que je my reconnais : je my reconnais en tant quinfirmière psychiatrique dorigine, en tant que formatrice de métier et en tant que directrice dinstitut de formation. À ces deux derniers titres et par rapport aux questions de pédagogie, je suis tous les jours surprise de voir à quel point ce dont il a été question ce matin sur le fond (cest-à-dire par rapport à ce qui est essentiel dans le métier infirmier en psychiatrie), cette capacité dinterroger les phénomènes, de chercher des outils théoriques pour les comprendre, de pouvoir élaborer, dans un collectif soignant, justement quelle théorisation possible et comment installer et construire dans la durée quelque chose qui soit de lordre dun projet, je crois que notre pédagogie à linstitut, dans ses moindres détails en tous cas au niveau de la formation complémentaire cest à ce niveau là quelle se situe. Et pour moi, cest très important, parce que cette conception pédagogique, c'est ce qui fait la différence entre un projet écrit susceptible dêtre repris en tant que projet dans X endroits et un projet réalisé. Mais qui va porter ce projet, avec quelle boussole et quelles conceptions de la formation sur le fond ? cest cela qui serait intéressent à échanger. Intervention de Jean-Yves Casaux Je vais dire quelque chose, non pas sur la formation complémentaire en tant que telle, parce que ça, après tout, vous pouvez avoir le programme qui va vous indiquer les types de contenus qui sont abordés. Vous vous doutez bien que ces contenus ne sont pas tombés du ciel et quils sont assez étroitement, comme vous pouvez le voir, en rapport avec des nécessités de terrain, de connaissances pour travailler sur le terrain. Mais, comme Christiane Vanderkam la rappelé, la formation complémentaire nindique pas comment cette formation, en tant quorientation pédagogique, est réalisée. Donc, ce que je voudrais essayer de dire, en très peu de temps, cest ce qui nous préoccupe et ce que, je crois, nous réalisons au moins un peu dans les formations que nous faisons et qui nest pas seulement dans la formation complémentaire, il faut bien le dire, mais enfin, notamment à cette occasion-là. À cette occasion-là, parce que cest une formation qui est une formation longue, et ça cest très intéressant et très important, parce quil y a un travail auprès des personnes, entre formés et formateurs, qui a le mérite de sinstaller dans une inscription de temporalité et donc qui fait inscription psychique bien davantage que des ponctualités, comme ça, éparses, qui ont tendance à renvoyer au morcellement que lon connaît un peu partout. Rentrons dans ce contenu, mais en terme dorientation pédagogique, je dirais éthico-pédagogique dailleurs. Il y a quatre choses qui nous paraissent devoir être travaillées et qui le sont, je crois alors peut-être avec plus ou moins de bonheur, ça cest à voir . Le fait d'une formation longue induit que les formés rentrent dans une expérience que jappellerai, même si elle est pédagogique, une expérience de vie, tout simplement, où quatre choses sont en jeu :
Une fois dit ça, comme jai très peu de temps, je vais essayer de pointer sur des choses encore plus profondes et plus particulières, rapidement pour faire questionnement, cest tout Cest comment on a tendance et on travaille à réfléchir ensemble parce quon fait quand même des régulations déquipe aussi, donc ça renvoie à la question des régulations nécessaires aussi sur le terrain . Je vais vous parler de « quoi-il-y-a-sur-le-terrain », cest-à-dire des régulations pour voir comment on se situe par rapport au savoir, par rapport à comment on présente, mine de rien, à notre insu, le savoir aux étudiants et aux formés : est-ce quon le présente dune manière surmoïque, comme quelque chose qui existe absolument, comme une perfection quelque part quon doit acquérir, ou bien est-ce que cest justement une dimension dappropriation, donc de travail, de mesure de soi-même à..., sans renoncer pour autant aux exigences qui sont obligées pour des examens et un certain niveau, bien sûr. Et, à ce sujet, ce dont je me suis aperçu en travaillant à préparer mon intervention, parce que jai beaucoup plus travaillé pour aujourdhui que je ne vais dire, en fait, comme cest très souvent le cas dailleurs. Vous vous rappellerez que, en tant quétudiant, quand vous avez un exposé à faire et de ce point de vue il ny a pas tant de différence que ça entre un étudiant et un enseignant, du moins quelquun qui fait une conférence cest quil travaille beaucoup (enfin, en principe) pour le peu quil présente aux autres. Jimagine que pour votre exposé de tout à lheure, ça a dû être pareil, vue la qualité de la chose. Je me suis aperçu récemment pas de ce que je faisais parce que je le fais depuis, je crois, un certain temps mais jai commencé, je crois, à moins que je ne me trompe, à laide de D.W. Winnicott notamment, à comprendre un peu ce que je faisais et ce que nous faisions, du même coup, puisque nous sommes quand même ensemble et que nous discutons sur comment on interpelle et au nom de quoi on interpelle les étudiants par rapport à lexistence, par rapport au savoir, cétait que non seulement on les interpelle évidemment sur des connaissances quils doivent acquérir, comment ils les manient, ceci, cela, ce quon appelle lutilisation de lobjet, comme vous pourrez lire chez Winnicott dans Jeu et réalité, un livre assez complexe par ailleurs, mais aussi et ça ce nest pas courant, je pense, en pédagogie et cest bien dommage cest quil est adressé une interpellation aux stagiaires en terme de « demande dêtre ». Au nom de quoi peut-on faire une « demande dêtre » ? Eh bien au nom que, non seulement il sagit que les étudiants, évidemment, travaillent à mettre des choses en cohérence en termes de savoir, que les réponses soient cohérentes, que largumentation soit cohérente, que les savoirs se répondent bien les uns les autres, mais est-ce que, non seulement, ça a du sens en termes pas de non-sens rationnels mais est-ce que ça a du sens pour eux ? Comment se positionnent-ils dans la vie avec ça et par rapport à ça ? Et ça, cest une demande qui est très curieuse en général, qui est reçue de manière très curieuse par les gens, et dune manière très déconcertée et très déconcertante, au début du moins. Parce quen fait, pour les connaissances que jai, et que vous avez sans doute aussi, vous savez très bien quil y a deux types dinvestissement dans la vie : un investissement de type narcissique, le premier objet cest soi et on ne labandonne jamais et on na pas tort et aussi linvestissement dobjets extérieurs à soi auxquels on prête son narcissisme et on le retire parfois. En tous les cas, camper ces deux réalités-là qui sont souvent antagonistes, pas toujours, eh bien les formations en général, en termes dexigence, sadressent toujours et sont vécues par les stagiaires la plupart du temps comme des demandes venant dune réalité extérieure qui simpose aux gens et qui "les fait chier". Pour autant, cela ne veut pas dire non plus quil ne faut pas tenir compte de ces demandes. Mais en même temps, comment travailler à ce quon n'en reste pas là, cest-à-dire que quelque chose soit vécu quasiment seulement que sur le mode de la contrainte ? Même si cette contrainte est vécue comme nécessaire et racontée comme nécessaire et reparlée comme nécessaire et démontrée comme nécessaire. Eh bien, je crois que cest en ayant la capacité de sintéresser aux gens, qu'ils perçoivent et vivent cette considération et donc, de séduire l'autre au sens d'opérer une attraction de l'investissement narcissique, cest-à-dire quils se sentent concernés, comme dit D. W. Winnicott encore, impliqués par la question des savoirs ; donc jemploie ici narcissisme au sens positif du terme. Alors comment travailler ladresse au narcissisme dune manière formative ? Cest certainement pas en flattant le bonhomme ou la bonne femme, bien sûr. Eh bien je crois, et cela a été présent dans le discours de ce matin, même si cétait dit en termes de soins, et notamment parce que vous vous êtes beaucoup appuyés sur deux auteurs quon discute en ce moment, qui ont le mérite décrire récemment des articles très intéressants, donc D.-R. Dufour et C. Dejours, cest ce quon appelle le fait humain, cest-à-dire quels sont les déterminismes humains ? Parce que ces déterminismes humains, ils sont les mêmes, tant du côté du malade mental que de nous, et donc, dans la relation pédagogique, de lélève comme du formateur, même si on est posé chacun respectivement dans son lieu, dune manière inégale et nécessairement inégale pour que quelque chose de cette inégalité se modifie. Je ne rappellerai donc pas quelles sont les caractéristiques de ce fait humain, il en a été dit quelque chose tout à l'heure, mais cette demande dêtre, cest de sadresser à cela de lautre parce que cela de lautre, je ne lai pas oublié pour moi-même. Évidemment, si on la oublié pour soi-même, on est très mal placé pour le demander à lautre. Ce qui suppose quen terme de formateur, on revisite dans la relation pédagogique et cest là que je vais arrêter tout ce qui est en questionnement de ces contradictions, du rapport au savoir etc., que lon a pu vivre et qui doit forcément être vivant encore en nous, y compris de la relation à lautre. Puisquil y a une demande dêtre, il ne s'agit pas de nimporte quelle relation, cest-à-dire quil faut nouer une relation tout en sachant pour le formateur ce nest pas indifférent par rapport aux soins que cette relation qui doit être assez intense est dentrée de jeu, pour lui, impliquée par « y mettre fin », cest-à-dire que la finalité comporte sa propre fin. Mais fin posée dès le début, cest-à-dire en fait, et pour terminer, re-rencontrer, à chaque fois, avec chaque étudiant ou étudiante, chaque groupe, à la fois le plaisir et la douleur daimer... et la question de l'objet. Voilà. Applaudissements |
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